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静岡の交通事故の専門家 知っ得情報⑥

2015年05月25日

06.通勤途中の交通事故、自賠責保険と労災保険どちらが適応されますか?

 

通勤時に交通事故に見舞われて病院での治療を受けたなら、いづれの場合も健康保険は使えません。通勤帰宅時に通常のルートを使っている場合の傷病は通勤災害(労災の一種)の適用となり健康保険との併用は出来ないからです。また交通事故やけんかのように相手がいる事故や事件による受傷は「第三者加害行為」の扱いとなり健康保険の適用外となります。

では、通勤災害(労災)と第三者加害行為ではどちらが優先されるのかと言えば一般的には第三者加害行為が優先されるのでこの場合は自賠責保険が適用される事になります。

問題は加害者側の怪我に関してですが、こちらは過失割合が確定するまでは何とも言えないのが現状になります。その理由は前述した通り、過失割合が1割でも被害者側や同乗者にあれば直接的な加害者であっても自賠責の適用が受けられるからです。しかしながら自損や100%過失割合が加害者側にあった場合は自賠責の適用外ですから通勤災害が認められる可能性が高まることになります。ところが、「故意で起こした事故」の場合は通勤災害も認められない事になります。

この通勤災害か否かの微妙なラインが確定するまでには時間もかかりますし、医療機関側では受傷の原因が交通事故であった場合はとりあえず交通事故(自賠責保険の適用が前提)で取り扱います。その後過失割合等が確定した段階で通勤災害の適用になれば請求を自賠責から通勤災害に切り替えるという手続きがとられるのが通常です。

 

通勤災害と労災の違い

労災は仕事中、若しくはその労務が原因と考えられる傷病の治療に対して適用される公的な補償制度です。その中で通常ルートで通勤や帰宅時に傷病が発生した場合には労災とは別に通勤災害が適用される事になります。

健康保険や労災などの公的な補償制度は併用が出来ないので、あくまでも労務中や通勤時の傷病に関しては労災か通勤災害が適用されるのが原則となります。

ただし、何らかの既往歴がありその疾病が継続して治療中の場合はその病気の治療に関しては労災とは別に健康保険が適用されることになります。

労災と通勤災害の違いは「労務中」か「通勤帰宅時」であるかの違いです。ですから仕事で移動中に傷病が発生した場合は労災が適用される事になります。

労災や通勤災害の申請は会社の総務課などに窓口があるのが普通です。労災であれば現場スタッフが発生の状況を目撃しているので比較的労災認定までは容易ですが、通勤災害の場合傷病発生時の状況をすぐには会社側が確認できないので適用されるまでに少し時間がかかる場合があります。このような場合も医療機関ではとりあえず自由診療で治療が行なわれるのが通例となります。

労災と通勤災害では申請用紙が違うので、申請する時には労災か通勤災害かをきちんと窓口の担当者に伝えるようにしてください。医療機関では所定の用紙が提出された時点で会社側が労災や通勤災害と認定したと判断されます。

 

何故自賠責保険は通勤災害よりも優先されるのか?

労災や通勤災害は国が定めた労働災害補償保険法の中にある公的な補償制度であり、適用される範囲が規定されています。

一方で自賠責保険は半公的な補償制度であり、その目的はあくまでも被害者の健康被害救済を第一義としているため、医療の給付(治療)については自由診療の範囲内となります。

国民健康保険や社会保険も実は医療の給付には範囲が設定されていて特に社会保険を規制している社会保険法では第四章第五十三条の二において「(前略)業務に起因する疾病、負傷又は死亡に関して保険給付は、行わない。」と謳われています。つまり、社会保険はそもそも仕事中(通勤も含める)に発生した傷病については適用範囲外であり、交通事故のような加害者がいる第三者加害行為の場合は労務が起因では無くなるので、労災や通勤災害の適用範囲外と見なされ、自賠責保険が優先される事となるのです。

 

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