島田市 交通事故の治療は健康保険? - 榛原郡吉田町「藤接骨院」

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島田市 交通事故の治療は健康保険?

2015年06月29日

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12.交通事故の怪我の治療は健康保険の適用範囲外

日本は「国民皆保険制度」が導入されています。

これは世界的にみても先進的な福祉保証制度で、

日本国民であれば社会保険か国民健康保険のどちらかに加入する事で

3割の医療費負担で療養の給付

(診察、検査、外科処置、画像診断、リハビリテーション、投薬など)を受ける事ができます。

この制度では国民は必ずどちらかの保険に加入しなければならない強制性がありますが、

病気や怪我では国民の誰もが等しく療養の給付が受けられるので

先進国の中でも進んだ制度として世界的にも認知されています。

ただし、国が定めた制度である以上運用上のルールは法律で規定されていて、

健康保険で療養の給付が行なえる範囲というのが定められています。

交通事故の治療は何保険?

交通事故で人身事故を起こした場合は被害者と加害者が存在し、

どちらか一方もしくは両者とも怪我を負っている事が想定されます。

それでは先ず、健康保険法で定められている療養の給付に関する規定から

「損害賠償請求権(第五十七条)」を原文のまま記載してみましょう。

【損害賠償請求権】 第五十七条  

保険者は、給付事由が第三者の行為によって生じた場合において、

保険給付を行ったときは、その給付の価額(当該保険給付が療養の給付であるときは、当該療養の給付に要する費用の額から当該療養の給付に関し被保険者が負担しなければならない一部負担金に相当する額を控除した額。次条第一項において同じ。)の限度において、保険給付を受ける権利を有する者(当該給付事由が被保険者の被扶養者について生じた場合には、当該被扶養者を含む。次項において同じ。)が第三者に対して有する損害賠償の請求権を取得する。

2  前項の場合において、保険給付を受ける権利を有する者が第三者から同一の事由について損害賠償を受けたときは、保険者は、その価額の限度において、保険給付を行う責めを免れる。

健康保険に加入している人(つまり日本国民)は被保険者と呼ばれ、

3割の自己負担金を支払って療養の給付を受ける立場になります。

残りの7割を負担するのが、ここでいう保険者となります。

一般的な病気や事故や事件、労災、通勤災害以外の不慮の怪我の場合は

医療機関の窓口で保険証を提示する事で

「保健医療による療養の給付を受ける」準契約行為が締結されたことと見なされます。

つまり、健康保険制度というのは被保険者と医療機関との間で

保険証のやり取りが行なわれる事で保険者は医療費全体の7割分を

負担する義務を負う事になるのです。

ただし、上記の第五十七条に規定されているように、

受傷が第三者の行為によって生じた場合(要は加害者が居る場合)

においては本来保険者が負担する7割の医療費を加害者側に

損害賠償として請求する権利を有することになります。

医療費は被保険者の自己負担額はその都度支払われますが、

7割分は一月毎にレセプトという形で医療機関が総括し、

保険者毎に請求する事になります。

最終的に保険者が精査をして医療費が確定するまでには

3ヶ月程度の期間が必要ですから、もし、先に保険診療として取り扱われた場合、

保険者と被害者との間の損害賠償が確定するまで

更に数ヶ月〜数年の期間を要する事となり、

その間は医療機関に医療費が支払われない事になるので、

医療機関では受傷の理由が交通事故など通常の健康保険の範囲外にある

第三者加害行為の場合には保険証での取り扱いに慎重にならざるを得ないことになります。

また保険者としても上記第五十七条に規定されているように

保険者負担分を加害者側に請求するのだから、

保険診療外の療養の給付に該当するという主張がなされ、

今でも法律上の解釈を巡っては決定的な解決がなされていません。

したがって人身事故で治療を受けるのに保険証を提出する際には

「第三者加害行為届け」という書類を加害者側が保険者に提出して

それを保険者が受理し、最終的に加害者側がかかる医療費の全額を負担するという事で

合意する必要性があるのです。

いわばこれも示談の一つと言えるでしょう。

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